Il nutrimento che non passa: la transgenerazionalità nei disturbi dell’alimentazione

*  Il saggio è stato pubblicato in “Storie e geografie familiari”, Rivista dell’Istituto Veneto di Terapia Familiare, n.17-18 (2018), Scione Editore, Roma. Il numero raccoglie gli Atti del Convegno Internazionale Nuovi Nonni tra Edipo e Facebook. Ringraziamo per il permesso di riprodurre questo intervento.

1. Premessa

A proposito di nonni, ricordo l’osservazione emersa nell’ambito della mia attività clinica nei primi ’90, in piena espansione dell’economia “piccolo è bello” del Nord Est. Si trovavano, sia nell’ambito delle Tossicodipendenze che in quello dei Disturbi dell’Alimentazione, molti pazienti allevati dai nonni, mentre i genitori erano super impegnati nelle piccole aziende (spesso di famiglia), che, in preadolescenza o prima adolescenza, vivevano dei lutti precoci e profondi per la morte di queste figure equiparabili a quelle di veri e propri genitori.

Attualmente, nel perdurare della crisi economica, queste situazioni sono più rare ma il ruolo di tanti nonni non sembra molto cambiato: si fanno carico dei nipoti mentre le madri e i padri debbono adattarsi a lavori flessibili con orari e sedi di lavoro mutevoli.

Qui vorrei parlare di nonne, o meglio dell’asse nonna-madre-figlia, riferendomi all’esperienza in un Centro Provinciale per i Disturbi del Comportamento Alimentare, in cui operano sia un servizio ambulatoriale che un Day Hospital, aperto dalle 8 alle 19.30 tre giorni/settimana e dalle 8.00 alle 16.30 due gg/settimana. Le ragazze ospiti (circa 60/anno) hanno un’età compresa tra gli 11 e i 22 anni, in media 17,5, sono quindi in maggioranza minorenni, il che rende non solo consigliabile sul piano clinico, ma pressoché necessaria, una presa in carico dei genitori e più in generale del contesto familiare. Ciò viene attuato (dal 2013) in due modi: con l’Intervista transgenerazionale e con un gruppo chiuso di tipo psicoterapeutico/psicoeducazionale riservato ai genitori.

2. La transgenerazionalità

Dal 2013 ad oggi sono state effettuate più di 40 Interviste transgenerazionali alle famiglie delle pazienti. Ogni intervista, di tipo semi-strutturato, comprende un primo colloquio con tutta la famiglia e altri quattro (o più) colloqui con i soli genitori, seguiti da una o più restituzioni. Nel primo colloquio si indagano le relazioni tra i componenti della famiglia e l’impatto del momento di crisi nelle dinamiche familiari. Nei successivi incontri vengono ricostruite la preistoria familiare (la storia delle due famiglie di origine dei genitori) e la storia della coppia (della famiglia attuale), quindi la storia del “figlio/a problema” e infine le interazioni attuali della famiglia (Vigorelli, 2012). L’adozione di questo intervento ha permesso di passare da un’immagine bidimensionale della situazione delle pazienti, tutta dominata dal sintomo e dal suo impatto sulle dinamiche familiari, ad una visione tridimensionale, in cui si dispiegano molteplici piani e prospettive.

La paziente e il suo contesto assumono un’identità definita e singolare secondo due assi, diacronico e sincronico, “forando” la copertura omogeneizzante del disturbo nella sua concretezza alessitimica.

I genitori vengono accolti, avvicinati nella rievocazione alla loro esperienza di adolescenti e quindi ai vissuti delle figlie (o dei figli), distolti da un’eccessiva focalizzazione sul sintomo e sollevati da soverchianti vissuti di colpa.

La condivisione del carico emotivo derivante dalla crisi e l’individuazione delle risorse familiari consentono di stabilire un’alleanza proficua nel percorso di cura.

3. Definizione di transgenerazionalità

Il concetto di transgenerazionalità  è comune ai modelli psicodinamico (Kaes, Faimberg, Enriquez e Baranes, 1993; Racamier, 1990), sistemico e, tramite la teoria dell’attaccamento, cognitivo.(Liotti, 2000). Presuppone la trasmissione di strutture psichiche, modalità di funzionamento mentale (ad esempio, gli stili di attaccamento) e contenuti psichici tra le generazioni di una stessa famiglia (presupponendo o meno la trasmissione di contenuti inconsci). Secondo la vastissima letteratura di orientamento psicodinamico sulla transgenerazionalità, la trasmissione transgenerazionale positiva consente il passaggio tra le generazioni di un insieme di materiali affettivi e culturali elaborabili e costitutivi di identità e senso di appartenenza (Kaes, Faimberg, Enriquez e Baranes, 1993; Racamier, 1990). Per contro, secondo il modello adottato per le psicosi, la condizione di disagio psichico deriverebbe dalla mancata trasmissione di determinati contenuti o dalla trasmissione di contenuti psichici alterati (come, ad esempio, lutti non elaborati, “segreti familiari”, ecc.). Torok e Abraham (1978) elaborano i concetti di “cripta” e di “fantasma” come modalità di radicamento del “non detto” (segreto indicibile, esperienze di perdite ed ingiustizie) nell’inconscio del genitore, Questo materiale può essere trasmesso di generazione in generazione all’inconscio del bambino e può emergere alla terza generazione sotto forma di sintomi non spiegabili. Racamier (1993, 1995) teorizza la trasmissibilità di materiale psichico “difettoso”, inassimilabile e non  simbolizzato da un genitore al figlio “portabagagli”, solitamente l’anello più debole della catena, che si trova così a pagare un tributo per traumi e lutti irrisolti non suoi mediante l’assorbimento di elementi patogeni.

L’approccio sistemico, pur basandosi su presupposti teorici differenti e sull’utilizzo di tecniche terapeutiche specifiche pone in primo piano le dinamiche relazionali all’interno della famiglia, lo studio del quadro trigenerazionale e delle linee generazionali insieme ai miti famigliari (Selvini Palazzoli M. et. al. 1988).

4. La transgenerazionalità nella teoria dell’attaccamento

La teoria dell’attaccamento rappresenta un paradigma teorico comune a più modelli, psicoanalitico, sistemico e cognitivo, supportato da solide evidenze scientifiche, frutto di numerosissime ricerche condotte su ampia scala.

Presuppone, nei mammiferi, l’esistenza di una predisposizione innata a ricercare la vicinanza di un simile che sia fonte di aiuto e accudimento in situazioni di pericolo e di stress e, simmetricamente, a soccorrere un proprio simile, solitamente della propria cerchia familiare, che si trovi in situazioni di difficoltà e di crisi.

Gli stili di attaccamento precoce possono essere valutati nei bambini di 12-18 mesi di età tramite la Strange Situation, situazione di osservazione empirica in cui si registrano le reazioni del bambino all’allontanamento e alla ricomparsa della figura di attaccamento (madre, padre o altra persona accudente nota). Sono stati individuati quattro diversi pattern di attaccamento (evitante, sicuro, ambivalente e disorganizzato): in alta percentuale gli stili individuati nel figlio correlano con quelli dei genitori (valutabili con l’intervista semi-strutturata Adult Attachment Interview (H.Steele e M. Steele, 2008).

Si suppone la trasmissione di generazione in generazione degli stili di attaccamento tramite la produzione di Modelli Operativi Interni, strutture mnestiche depositarie delle esperienze del bambino nell’interazione con la figura di attaccamento. La situazione più complessa si osserva nell’attaccamento disorganizzato, in cui si alternano modelli operativi interni incoerenti e in cui la figura di attaccamento si presenta “paurosa” e “fonte di paura” elicitando nel bambino atteggiamenti inconciliabili di avvicinamento e di fuga. (Liotti , 2000).

5. Madri e figlie

Impossibile riassumere la sterminata letteratura relativa al rapporto madre/figlia.

Freud, com’è noto, già a partire dai Tre saggi sulla teoria sessuale (1905) aveva evidenziato le particolari vicissitudini della sessualità femminile. La bambina, entrando nella fase edipica, deve abbandonare il primitivo oggetto d’amore che aveva in comune con il maschio, la madre, e, sotto la spinta dell’ostilità nei suoi confronti, derivante dell’invidia del pene, rivolgersi al padre con la richiesta di un figlio che ripari la sua mancanza organica.

In studi successivi (Freud, 1931; Freud, 1932) indaga nuovamente l’essenza della femminilità a partire dal rapporto madre-figlia e dall’attaccamento preedipico della figlia alla madre (omosessualità primaria), caratterizzato da oscillazioni tra passività (polo femminile) e attività (polo maschile). Il risentimento nei confronti della madre, determinato non solo dall’invidia del pene, ma anche dalla non esclusività del rapporto di nutrimento e dall’interdizione dell’attività masturbatoria, provoca l’allontanamento dalla madre, l’abbandono dell’atteggiamento attivo e il rivolgimento verso il padre. segnando l’ingresso nella fase edipica (Freud, 1932). Egli ammette la difficoltà ad esplorare questo legame primario, che gli appare oscuro e misterioso: “grigio, remoto, umbratile, arduo da riportare in vita, come se fosse precipitato in una rimozione particolarmente inesorabile” (Freud, 1931) e riconosce il contributo delle prima analiste (Helene Deutch, Ruth Mack Brunswick, Jenne Lampl-de Groot,) alla ricerca sulla “preistoria della donna”. (Freud, 1932).

Varie altre autrici, talune restando nell’alveo dell’ortodossia freudiana (Lou Andreas-Salomé, Marie Bonaparte.), altre discostandosene (Karen Horney), affrontano la tematica della relazione madre-figlia e il suo ruolo nella costruzione dell’identità femminile nella prima metà del secolo scorso.

Tra questi contributi è determinante quello di Melanie Klein che indaga le fasi più precoci dello sviluppo psichico individuando i meccanismi di scissione e di proiezione incentrati sul corpo materno. Fondamentale è il sentimento di invidia per il seno materno, vissuto come oggetto parziale. Lo sviluppo successivo di gratitudine consente l’integrazione degli aspetti scissi dell’oggetto e l’accesso alla fase depressiva.

Nella bambina l’evoluzione dell’invidia nei confronti della madre in gelosia, legata ai desideri rivolti al padre, in un rapporto triangolare, consente il superamento dell’eccessiva distruttività e dei massicci vissuti di colpa collegati all’invidia, mentre la persistenza della stessa determina una rivalità mirante più alla vittoria sulla madre che alla conquista dell’amore del padre (Klein, 1957).

Winnicott evidenzia la complessità della costruzione dell’identità femminile, sempre triplice in quanto latrice del rapporto della madre con la propria madre (Winnicott 1964).

Molte autrici contemporanee di orientamento femminista a partire dalla teorizzazione di Luce Irigaray (1975) hanno esplorato il ruolo fondante del rapporto madre-figlia nella costruzione dell’identità femminile. Questo profondo legame viene interdetto dall’ordine patriarcale, fondato sulla negazione del femminile e sulla rimozione della sua potenza generativa: alla donna è concesso solo il silenzio o l’espressione tramite il sintomo.

Il concetto di genealogia materna viene introdotto come elemento fondamentale nella costituzione dell’identità e della nuova soggettività femminile. La riscoperta  della genealogia femminile, oscurata nel sistema patriarcale, e l’iscrizione in essa consentono la riappropriazione della propria specificità e della propria differenza dando luce alla dimensione materna. L’immissione delle genealogie materne nell’ordine simbolico consentirebbe la costruzione di una soggettività femminile autonoma e l’accesso alla dimensione creativa, per secoli sbarrato alle donne (Irigaray, 1989)

Sempre nel campo di indagine di orientamento femminista sono stati ulteriormente indagati gli aspetti di ambivalenza del rapporto madre-figlia, in particolare il lato oscuro di quest’ultimo, nella sua irrimediabile asimmetria (Sartori Ghirardini, 2007).

E’ stata evidenziata la dimensione paradossale del materno che, nella relazione madre-figlia, si determina per la coesistenza della dimensione speculare identitaria e della dimensione asimmetrica, nel nodo identità-differenza, e per la specificità dello sviluppo del super-io femminile in rapporto alla minaccia del crollo della relazione con il primo oggetto d’amore. Ancora, un’ulteriore paradossalità si ritrova nella dimensione trigenerazionale della funzione materna, per cui nella figlia (terza generazione) vengono a giocare contenuti inconsci della madre in rapporto alla propria madre. Materiali psichici non elaborati possono trasmettersi di madre in figlia fino a che non si apra la crisi tramite una ferita manifesta. In questo caso la figlia, assumendo un ruolo riparatorio delle relazioni madre-figlia della generazione precedente, viene anche ad occupare la posizione di madre della propria madre (Faccincani Gorrieri, 2007).

Quasi altrettanto vasta è la letteratura inerente al rapporto madre/figlia nel  disturbo anoressico e, in genere, nei disturbi dell’alimentazione, per lo più letti come rifiuto della propria femminilità e dell’identificazione con la madre da parte della donna adolescente.

Hilde Bruch descrive una madre iperprotettiva, incapace di vivere la figlia come separata da sé. Cresce la bambina o nel soddisfacimento immediato dei bisogni, senza aprirla alla dimensione del desiderio, o in funzione dei bisogni suoi propri, compromettendo lo sviluppo di un vero Sé, per cui il rifiuto del cibo nella figlia diviene rifiuto del corpo sessuato e del desiderio (Bruch, 1983).

Kestemberg e Decobert, (1972) descrivono un corpo anoressico asessuato, “tubulare”, in cui le zone erogene sono confuse, indistinte e cancellate, vissuto come “feticcio” della madre.

Nella regressione massiva verso posizioni arcaiche l’imago della madre appare onnipotente e l’immagine del soggetto megalomanica, in una sostanziale ipertrofia dell’ideale dell’Io, accanto al diniego del corpo e dei suoi bisogni, ad un vissuto di immortalità e di onnipotenza manipolatrice.

Per Brusset il comune denominatore dell’anoressia nervosa dell’adolescenza è il desiderio di acquisire un’immagine del corpo ideale, privo di qualsiasi riferimento all’identità sessuale mentre vengono esibite qualità morali ed intellettuali legate alla purezza e alla durezza.

La magrezza del corpo totalmente dominato è testimone del potere su se stesse e assurge ad un significato eroico. L’immagine prevalente è quella di una madre pregenitale, onnipotente e distruttiva, idealizzata per sfuggire al rischio di distruzione. La minaccia da cui l’anoressica si difende è quella di un dipendenza tale da minacciare un’intrusione grave nell’integrità del corpo (Brusset, 1991).

Suggestivo il concetto di “abiezione” e di “sozzura” nella teorizzazione di Kristeva (1981), ripresa a proposito dell’anoressia (Bidaud, 1987).

Il cibo “impuro”, al pari degli altri contaminanti (sangue mestruale, escrementi, ecc.), situati al margine del corpo materno immaginario, sono oggetti di interdetti rituali per proteggere il soggetto dall’aspirazione nello stesso corpo materno (tabù dell’incesto) e permettere l’accesso ad un corpo “proprio” e “pulito”(“propre”).

Così l’alimento anoressico diviene un oggetto staccato, abietto, fascinante e ripugnante insieme, in gioco in una relazione di dominio biunivoca, speculare e reversibile, tra madre e figlia in cui alla seduzione si sostituisce la tentazione (il rapporto con gli oggetti tentatori è governato da movimenti di attrazione-repulsione e il legame tra tentata e tentatrice si configura come un patto di sfida e di dominio) (Bidaud, 1997).

Tale complesso intrico di rapporti madre –figlia può sfociare nell’adolescenza della figlia in una sintomatologia agita sul corpo, in fase di rapido mutamento, cui sono sottese diverse dinamiche. La figlia può temere di non essere accettata se diversa dalla madre e sentirsi vincolata a ricalcare un modello non corrispondente al suo vero Sé, oppure può avvertire il modello materno come eccessivamente elevato e irraggiungibile e sentirsi schiacciata dal timore di deludere quella che è avvertita come una richiesta materna implicita e vincolante.

All’opposto, il modello materno può essere svalutato e rifiutato perché percepito come troppo debole e perdente, privo di autorevolezza: in questi casi la madre non può rappresentare un valido elemento di identificazione per la ragazza che è spinta a scelte per contrapposizione o per compensazione.

Ancora, un rapporto madre-figlia dominato da un’eccessiva rivalità tende ad ostacolare il processo di svincolo per il persistere di un forte carico di ostilità e di invidia.

La risultante comune nei disturbi dell’alimentazione è l’insoddisfazione per il proprio corpo, in trasformazione o da poco maturato, vissuto come estraneo o sgradevole, ben lontano dall’ideale che la figlia sente di dover incarnare.

       6. Il passaggio del testimone

Nel dipinto a due mani, Sant’Anna Metterza, frutto della collaborazione del più anziano Masolino, erede della tradizione pittorica medievale, e del giovane Masaccio, primo esponente del plasticismo fiorentino (Longhi , 1940) si può intravvedere il passaggio di testimone tra due epoche della pittura italiana oltre che tra due generazioni di artisti. Riferendosi al soggetto rappresentato, si può osservare un altro passaggio di testimone: quello tra Sant’Anna “messa per terza” e la Vergine. Quest’ultima è investita del ruolo di madre dal gesto autorevole di Anna che le pone la mano destra sulla spalla mentre stende l’altra mano a proteggere il Bambino. Nella sua posizione dominante Anna comprende e accoglie la diade madre-bambino. Nonostante la terza generazione sia rappresentata dal Bambino, l’immagine mi sembra ben rappresentare il passaggio dell’autorità materna attraverso le generazioni di donne.

7. La trasmissione del materno – Il testimone non passato

Dalle storie delle interviste effettuate nel corso di questi tre anni sono emersi dei temi ricorrenti, alcuni in particolare riguardanti una difficoltà di trasmissione del materno tra le generazioni, come se nelle nipoti adolescenti si verificasse un blocco dell’assunzione di identità femminile adulta. Mi concentrerò brevemente su di queste, tralasciando altri nuclei pur essenziali (figura paterna assente, esperienze traumatiche, ecc.).

Una tipologia di asse materno perturbato molto frequente è quella dominata della presenza nell’ambito trigenerazionale della “madre morta” secondo Green, cioè di una figura materna colpita da lutto o in stato depressivo che provoca nella figlia, durante le prime fasi dello sviluppo psichico, la trasformazione dell’oggetto interno materno vitale in un oggetto distante ed inanimato. A ciò consegue il disinvestimento dell’oggetto materno, l’identificazione nell’oggetto morto e un crollo narcisistico con perdita di senso. Si determina un buco nella trama delle relazioni d’oggetto con la madre. (Green 1983). Il compito di riparare questo vuoto può dipanarsi nell’arco di due generazioni e intrappolare la figlia nella posizione di madre della propria madre ostacolando il processo di identificazione. e di differenziazione con esito  talora nella costruzione di un falso Sé modellato sulle richieste materne e nella propria alienazione .

2) Un secondo tema ricorrente è quello di una figlia che non è stata investita positivamente del ruolo materno dalla propria madre, mantenendo il ruolo di “figlia”, “sorella- amica” della propria figlia (la futura paziente). Questo mancato trasferimento di autorità materna sembra tradursi al momento dell’adolescenza della ragazza in difficoltà ad affrontare le richieste di autonomia e di svincolo ed a proporre un modello femminile adulto positivo.

Alcune di queste figlie – madri risultano ancora molto invischiate nella famiglia di origine (es. lavoro in aziende familiari) e talora sembrano aver rinunciato ad un ruolo femminile maturo a favore di un impegno lavorativo più che “maschile”, asessuato.

Altre appaiono soverchiate da un ideale irraggiungibile di madre totipotente, da figure femminili “forti “inarrivabili. Per altre ancora opera una vera e propria delegittimazione al ruolo di madre: la nonna della futura paziente sembra non aver autorizzato la propria figlia a divenire una genitrice adeguata.

3) Una terza tipologia di perturbazione dell’asse materno, spesso associata alla precedente, comprende una serie di madri rimaste “sole” al momento della nascita della figlia per l’assenza reale o immaginaria della propria stessa madre (lutto reale, depressione o malattia, lontananza) o di altre figure femminili materne sostitutive. Talora si tratta di situazioni volutamente ricercate in nome di un ideale di “autonomia” assoluto, per una ricerca di separazione a “taglio netto” dalle proprie origini.

Stern sottolinea il ruolo fondamentale di un asse autorevole materno nel divenire madre descrivendo una “costellazione materna”, organizzazione psichica con le caratteristiche di un complesso, che al momento del concepimento e della nascita di un figlio occupa il centro della scena respingendo dietro le quinte le precedenti organizzazioni psichiche della donna. Un nuovo triangolo diviene psichicamente predominante rispetto a quello madre-padre-figlio(a): la madre, la sua stessa madre e il figlio(a) “Là si situa l’azione degli investimenti più importanti…” (Stern, 2005).

Al momento della nascita della figlia e nel periodo immediatamente successivo la mancanza di una figura materna “convalidante” sembra impedire il consolidamento di un’immagine di sé come madre capace e autorevole. Successivamente ciò può costituire un ostacolo all’assunzione di un’identità femminile adulta nella figlia adolescente, all’epoca del secondo processo di individuazione, generando o sentimenti di svalutazione nei confronti della madre e di rifiuto del suo modello o, al contrario, un invischiamento soffocante nella relazione.

In queste madri che non hanno “ricevuto l’investitura” appare deficitaria, al sopraggiungere della crisi evolutiva dell’adolescenza, la funzione di sostegno alla figlia che non può essere adeguatamente aiutata a riconoscere i propri desideri e i propri bisogni e a individuare se stessa in modo autentico. Ciò che sembra in difetto è la capacità di mettere in campo, con flessibilità, sia autorevolezza che comprensione empatica e affetto.

8. Un esempio clinico

Come esemplificazione dell’intreccio di queste varie traiettorie propongo la descrizione di un caso clinico complesso e  la sintesi dell’intervista trans generazionale effettuata nel 2014, al momento della presa in carico presso il nostro Day Hospital della seconda delle tre figlie, Anny, allora di 15 anni d’età, per una grave forma di anoressia restrittiva con sottopeso.  La rapidità del calo ponderale (13 kg in tre mesi) e il basso peso corporeo raggiunto erano tali da sconsigliare il proseguimento del trattamento ambulatoriale già avviato da alcuni mesi nella città di residenza. Il ricovero veniva accettato solo ad un mese dalla comparsa di deflessione dell’umore con abbandono della frequenza scolastica e comportamenti di ritiro sociale. Il comportamento alimentare alterato rimarrà egosintonico anche negli anni successivi, mantenendosi costanti la  ricerca di magrezza e l’iperfocalizzazione sull’immagine corporea;anche l’adesione ai vari trattamenti sarà quasi costantemente dovuta a pressioni esterne. La famiglia, al momento dell’osservazione, è composta dalla madre, Serena, dal padre, Luca, entrambi nella quinta decade di vita, e da tre figlie: Clodia, 17 anni, Anny, 15 anni e Milena, 13 anni. Sin dal primo contatto appare evidente, tra Anny e la madre, un legame strettissimo ed invischiante in cui la ragazza sembra avere un ruolo dominante.

Al Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2  si evidenziano stato d’ansia e variazioni disforiche del tono dell’umore, tratti psicoastenici con comportamenti anancastici e rimuginazioni, temi di autosvalutazione e tendenze a mettere in atto modalità aggressive, atteggiamenti di chiusura autistica e di evitamento, labilità emotiva in situazioni di stress con la possibilità di perdita dei confini tra realtà interna ed esterna, tendenza alla fuga dai rapporti interpersonali, insight assente con atteggiamento negativo verso la possibilità di ricevere aiuto sul piano psicologico. La Wechsler adult Intelligent Scale- Revised (WAIS-R) segnala una funzionalità cognitiva al limite medio-inferiore della norma (QI totale=84). Ai tests specifici per il DCA si rileva massiccia presenza di pensieri correlati alla fobia del peso, all’insoddisfazione per il proprio corpo e al controllo compulsivo dell’immagine.  Per l’importante presenza di sintomi depressivi dai servizi territoriali viene avviata terapia psicofarmacologica (SSRI e antipsicotici atipici).

Nel corso del ricovero in Day Hospital, durato tre mesi, si ottiene un significativo miglioramento del tono dell’umore, cui si associa la comparsa di comportamenti trasgressivi ed oppositivi, mentre il recupero ponderale è solo parziale e non soddisfacente. Il trattamento viene interrotto su richiesta della ragazza e dei familiari per poter effettuare un viaggio durante l’estate. Successivamente Anny manterrà i contatti con il nostro servizio per il solo monitoraggio nutrizionale, facendo ricorso a diversi ambienti di cura, sia pubblici che privati, sempre con l’appoggio della madre, interrompendo più volte i programmi intrapresi. Nei primi mesi dell’anno successivo (2015) raggiunge una situazione di normopeso con cessazione dell’amenorrea. In concomitanza si rileva una tendenza all’uso eccessivo di alcoolici (talora con sostituzione dei pasti), quindi comparsa di alternanza abbuffate/vomito /restrizione e nuova deflessione dell’umore con persistenza di pensieri intrusivi relativi all’immagine del corpo e al controllo sul cibo. A questa fase fa seguito un nuovo è più grave calo ponderale, quindi un ricovero riabilitativo psiconutrizionale residenziale, interrotto per autodimissione al secondo mese, in condizioni di sottopeso estremo. Nel corso del 2016 il sottopeso oscilla tra grave e moderato (Indice di Massa Corporea compreso tra 15 e 16,5); persiste tendenza all’isolamento ed umore instabile con tendenza alla deflessione, è stata comunque ripresa la frequenza scolastica.

Nei primi mesi del 2016 la primogenita, Clodia, chiede una consultazione presso il nostro Centro. E’ in grave sottopeso e il calo ponderale si aggraverà nel periodo successivo (BMI minimo. 14,4). L’anno precedente aveva avuto un primo lieve calo in concomitanza con la preparazione della maturità, subito recuperato. Dopo le vacanze estive era iniziato un nuovo lento calo, più accentuato dopo l’inizio dell’Università (che frequenta da pendolare). Si dice preoccupata del sottopeso, anche se ritiene normale il regime restrittivo che sta seguendo. Si rilevano lieve deflessione del tono dell’umore ed atteggiamento ansioso. A casa riferisce discussioni continue con la sorella Anny,affetta da anoressia, che manifesta atteggiamenti di controllo nei suoi confronti. Da un mese ha lasciato il ragazzo per sua iniziativa (“non mi interessava più”). La testistica evidenzia livelli significativi di disadattamento psicologico generale e (Millon III) tratti di personalità narcisistica ed evitante. Ritiene estremamente importante “risolvere il problema per poter tornare ad essere felice come lo ero una volta e per rendere felici i miei familiari”. Clodia accetta un trattamento riabilitativo psiconutrizionale personalizzato in regime semiresidenziale presso il nostro Day Hospital, inizialmente a tempo pieno, successivamente a frequenza progressivamente ridotta. Dopo cinque mesi conclude il programma in condizioni di normopeso, il tono dell’umore è in asse. Nel corso del primo mese di ricovero effettua “Intervista allo specchio” di cui si riferirà più avanti.

Dall’intervista transgenerazionale sono state enucleate (e restituite ai genitori) le seguenti tematiche:

SOLITUDINE DELLA MADRE ALLA NASCITA DELLE FIGLIE PER ASSENZA DELLA PROPRIA MADRE E MANCANZA DI AIUTI DALL’ESTERNO. La coppia ha gestito le tre figlie senza l’aiuto delle rispettive famiglie d’origine. In particolare, emergono la fatica e la sofferenza della signora che, pur abitando vicina ai suoi genitori, non ha beneficiato dell’aiuto della madre: “Io non chiedevo e andavo là proprio quando non ce la facevo”. Traspare una sorta di delegittimazione, un rifiuto della maternità della figlia: “Per mia madre, nonna voleva dire vecchia”, “Quando è diventata nonna, non l’ho vista per una settimana la prima volta, per due la seconda”. Questa assenza di aiuti materni riemerge più volte con sofferenza nel corso dei colloqui, e anche il marito sottolinea con un certo rancore la mancanza di disponibilità della suocera e la mancanza di un ruolo “educativo” della stessa (“Non le ha insegnato come allevarle”)

ASSENZA DI UNO SPAZIO DI COPPIA. La mancanza di un supporto esterno nella gestione familiare viene addotto dai genitori come il primo motivo di difficoltà di trovare uno spazio dedicato alla coppia. Nei colloqui emergono notevoli difficoltà a porre confini nei confronti delle figlie. Vengono riferite continue incursioni delle figlie nel lettone dei genitori. I coniugi riportano di dormire separati. Anny dorme con la madre, per richiesta di entrambe, mentre il padre dorme nella camera al piano terra, spesso con l’ultimogenita. Prima dell’esordio del disturbo alimentare le tre sorelle dormivano tutte insieme in un letto matrimoniale nella loro cameretta, ma spesso con spostamenti nei letti dei genitori (“diciamo che c’è sempre stato un via-vai di notte”).

DISINVESTIMENTO DELLA PRIMA FIGLIA E RAPPORTO ESCLUSIVO CON LA SECONDA da parte della madre. Al momento della nascita di Anny, avvenuta appena due anni dopo quella della primogenita, la madre riconosce di aver lasciato la gestione di Clodia al marito e di essersi concentrata esclusivamente su Anna, trattando la prima figlia come una piccola adulta (vedi l’episodio di affidamento alla sorellina di Anny, appoggiata sul fasciatoio, e sua caduta). “Io ero innamorata di lei…lei era bellissima”. La relazione di reciproco invischiamento è tuttora operante e si traduce in un rapporto “da sorelle”. Il padre sembra ricoprire un ruolo di seconda madre nei confronti di Clodia e di Milena (“La prima fino ai 14-15 anni è stata morbosamente attaccata a lui, anche la più piccola”).

ALLATTAMENTO E SVILUPPO. Il periodo dedicato all’allattamento si è progressivamente dilungato dalla prima all’ultima maternità: Clodia 8 mesi, Anny 1 anno, Milena 18 mesi. La madre riporta che Anny ha presentato difficoltà a livello di manifestazioni affettive, “Mai stata affettuosa nei nostri confronti” e problemi di socializzazione (la signora è stata ripetutamente chiamata dalle maestre per il comportamento “selvaggio” della figlia).

TENDENZE EDIPICHE. Si sono verificati pochi atteggiamenti di tenerezza di Anny verso la figura paterna per l’attaccamento eccessivo di Clodia nei confronti del padre (la signora riporta che la figlia maggiore, Clodia, era “morbosamente attaccata a lui”). Di fatto, il padre conferma il legame stretto fra Anny e la madre e ricorda Anny come una bambina poco affettuosa nei suoi confronti.

RIVALITÀ FRA SORELLE. La signora riferisce: “Anny, a volte, mi dice che odia la più grande. Con la più piccola nessun problema”. Emerge, inoltre un comportamento imitativo di Anny nei confronti della sorella maggiore (es. scambio dei vestiti, che il padre disapprova fermamente e la madre consente).

LUTTI IMPORTANTI. Viene riportato un momento difficile per la famiglia al momento della scomparsa dei nonni paterni all’epoca in cui Anny aveva rispettivamente 4 e 5 anni e Milena 3 mesi. In concomitanza dell’esordio del disturbo alimentare di Anny alla nonna materna era stata diagnosticata una neoplasia cui erano seguiti intervento chirurgico e cura farmacologica. La signora descrive quel periodo come estremamente stressante. La stessa nonna materna aveva sofferto di una sintomatologia depressiva della durata di un anno (attribuita ad ipotiroidismo, ma tale da rendere necessario l’intervento delle zie per la gestione familiare) all’epoca in cui la signora aveva 13 anni.

CONTRAPPOSIZIONE DEGLI STILI GENITORIALI. Il padre si definisce più severo rispetto alla madre, che viene descritta come maggiormente permissiva (il padre riporta: “Anny mi schivava parecchio perché il più delle volte io cercavo di tirare indietro”, la madre dichiara: “Io ho sempre sofferto. Le dicevo: se tu mi dici la verità, nei limiti delle possibilità, ti lascio andare. Piuttosto che facciano le cose di nascosto come ho fatto io…”). Di fatto, si evidenzia un vissuto di esclusione del padre rispetto al tema del potere (decisioni da prendere in famiglia, regole da fissare, ecc.) e l’esasperazione della signora, che sente di non poter sostenere la situazione. Nella gestione del denaro, viene riferita una maggiore collaborazione tra i coniugi.

CONFLITTI. Complessivamente, emerge che i momenti di conflittualità fra i genitori riguardano esclusivamente l’educazione delle figlie. Il padre valuta negativamente i “condizionamenti materni” ricevuti dalla moglie: “Sull’educazione dei figli avrei spinto contro di lei, dando colpa a sua madre, che non le ha insegnato come allevarli”, “Lei è troppo buona e loro ne approfittano. Lei spesso tenderebbe a dire sempre di sì”. La signora dichiara la sua difficoltà rispetto alla posizione critica del marito: “Sentirsi sempre dire che quello che faccio è sbagliato non è il massimo! “Purtroppo genitori non si nasce! Quando si prendono decisioni, c’è la possibilità di sbagliare!”

RAPPORTI ATTUALI CON LE FAMIGLIE D’ORIGINE. Risulta più “invischiata” la signora, che lavora con il padre, il fratello maggiore e la sorella minore nella piccola azienda di famiglia, mentre il marito, terzogenito, riporta di vedere poco la sorella secondogenita (anche per la differenza d’età di 18 anni. La sorella primogenita è rimasta nel paese di emigrazione dei genitori al momento del rientro in Italia, presso una famiglia “affidataria”). Emerge il malessere della madre, quando riferisce di sentirsi rifiutata dalla sorella. Rispetto alle aspettative nei confronti dell’avvenire delle figlie porta una sorta di pensiero fisso in relazione ad un legame di qualità fra sorelle: “La mia aspettativa, proprio questa, che continuassero a stare insieme, anche in futuro”.

9. Il ruolo dell’immagine corporea nei disturbi dell’alimentazione

A differenza dello schema corporeo, dato dall’insieme delle percezioni del proprio corpo nello spazio rappresentate a livello corticale, l’immagine corporea (descritta da Schilder nel 1935) costituisce una dimensione più complessa definibile come il modo in cui il corpo appare a noi stessi. In essa confluiscono il corpo ideale, cioè le aspettative nei confronti della forma e della desiderabilità del proprio corpo, il dato percettivo soggettivo dello stesso corpo, il dato oggettivo della corporeità ed una componente socio-culturale concernente l’accettabilità sociale di una determinata figura corporea (variabile nei diversi contesti ed in diverse epoche). L’immagine corporea viene di conseguenza determinata da una serie di elementi diversi, percettivi, emotivi e sociali, comprendente l’atteggiamento delle figure di attaccamento nelle prime fasi dello sviluppo, il vissuto del corpo nelle varie fasi del suo cambiamento, ad esempio nella pubertà, ed infine l’influenza delle pressioni culturali, specialmente tramite i media. I condizionamenti culturali agiscono più massicciamente, anche se non esclusivamente, sul sesso femminile (Bordo, 1993). Le ragazze adolescenti manifestano un’insoddisfazione per il loro corpo molto maggiore rispetto ai coetanei maschi (Smolak, 2004) e questa maggior esposizione delle donne alla spinta verso un corpo ideale socialmente desiderabile (“ideale di magrezza”) può in parte spiegare la specificità femminile dei disturbi dell’alimentazione.

Il Disturbo dell’immagine corporea costituisce uno dei sintomi patognomonici dell’anoressia nervosa. Già descritto nel 1962 da Hilde Bruch, viene successivamente (Bruch, 1973) definito dalla stessa autrice come un complesso integrato di manifestazioni comprendente, oltre al dato propriamente percettivo del proprio corpo, anche distorsioni cognitive della percezione del sé corporeo, alterazioni della discriminazione degli stimoli enterocettivi ed esterocettivi, del senso di padronanza delle funzioni del proprio corpo, una componente affettiva relativa alla realtà del proprio aspetto fisico e il giudizio del soggetto sulla desiderabilità del proprio corpo da parte degli altri. Nell’anoressia nervosa la manifestazione più nota ed evidente del disturbo dell’immagine corporea è il vedersi o sentirsi grassi anche in evidente stato di emaciazione, cui si associa l’intensa paura di ingrassare o di recuperare peso (o un comportamento atto ad ostacolare tale recupero). Questo elemento costituisce un criterio determinante per la diagnosi differenziale dell’anoressia rispetto ad altre situazioni di calo ponderale psicogeno (ad esempio, nella depressione maggiore, in alcune forme di delirio o di fobia coinvolgenti il cibo). Si è mantenuto nel tempo, seppure con alcune variazioni nelle sue definizioni, nelle successive edizioni del DSM.

Nel DSM-5 i due criteri B e C richiesti per la diagnosi di Anoressia Nervosa fanno riferimento al disturbo dell’immagine corporea e anche nel quadro clinico della Bulimia Nervosa compare un criterio diagnostico (D) correlato ad una distorsione dell’immagine corporea. I criteri stanno ad indicare, più che un’effettiva distorsione percettiva della taglia fisica, il ruolo fondamentale che giocano in queste pazienti il peso e l’aspetto fisico nel determinare la propria stima di sé. (APA, 2014). In entrambe le forme cliniche l’insoddisfazione corporea e l’ipervalutazione dell’aspetto fisico quale determinante della stima di sé costituiscono un nucleo psicopatologico fondamentale e in relazione con le manifestazioni comportamentali dei disturbi.

10. La relazione madre-specchio

Vari autori hanno delineato il ruolo della madre e del suo volto come primo specchio del figlio, necessario per lo sviluppo del senso di Sé.

Per Winnicott (1967) il processo di separazione del bambino dall’ambiente che lo ha accolto alla nascita, la distinzione tra un me e un non-me, è garantito dalle funzioni di contenimento, di manipolazione e di presentazione dell’oggetto fornito dalle figure di accudimento. Il lattante riconosce se stesso nel viso della madre in quanto la madre gli restituisce ciò che lei stessa vede in lui in un’interazione reciproca. Se la madre si sottrae a questa funzione di specchio e non restituisce nella forma adeguata quanto ha ricevuto, il bambino sarà ostacolato nella costruzione del senso di Sé e svilupperà delle difficoltà nel rapporto con la propria immagine corporea quale gli verrà rinviata dallo specchio o dagli altri vissuti come specchio.

Lacan ne “Lo stadio dello specchio come formatore della funzione dell’io” (1966) descrive il ruolo fondamentale del primo riconoscimento della propria immagine allo specchio nel cammino di formazione della soggettività del bambino, senza entrare nel merito della relazione di rispecchiamento madre-bambino nelle fasi più precoci. L’ identificazione nella propria immagine allo specchio, precoce rispetto all’effettivo stadio di maturazione del corpo, fornisce una prima esperienza illusoria di unitarietà e di controllo di sé, insieme alla costituzione di una duplicità Io e Me.

Altri autori (Dolto,1984; Lemma, 2011) hanno indagato il ruolo della madre come “garante” per il bambino della sua immagine allo specchio ed esplorato il contributo della madre nello sviluppo dell’immagine inconscia del corpo o immaginario corporeo, sintesi della storia del soggetto e delle sue esperienze emozionali e relazionali.

Se la madre svolge una funzione rispecchiante originaria, l’immagine allo specchio, a sua volta, è depositaria dello sguardo materno e delle modalità di attaccamento alle prime figure significative (Brusa, 2004; Lemma, 2011,).

Basandosi sull’ipotesi che lo specchio rappresenti simbolicamente la madre e che il comportamento di fronte allo specchio sia influenzato dallo stile di attaccamento, Pauline Kernberg (2006) ha elaborato un’intervista semistrutturata consistente in una serie di domande che vengono poste al soggetto mentre questi si osserva in uno specchio che lo riflette a figura intera senza poter vedere direttamente l’intervistatore. L’intervista viene videoregistrata. Le domande sono suddivise in tre macroaree: la relazione con il Sé, la relazione con gli altri e la relazione con il Sé allo specchio. Durante l’intervista nel soggetto vengono riattivate esperienze relative al proprio vissuto corporeo e al rapporto con il caregiver insieme a desideri, sentimenti e risposte corporee verso gli altri.

Nella fase di revisione dell’intervista vengono analizzati gli aspetti verbali (sia il contenuto delle risposte che la modalità di esposizione e di organizzazione del discorso), gli aspetti non verbali (postura, movimenti, tono di voce) e le strategie di regolazione affettiva (mantenimento del contatto visivo, evitamento dell’immagine, ecc.).

In considerazione della presenza determinante del disturbo dell’immagine e del vissuto corporeo nei disturbi dell’alimentazione, nel corso di questi ultimi mesi abbiamo proposto l’“Intervista allo specchio” nella versione italiana (Fava-Vizziello, 2012) ad 8 pazienti del Centro, tra cui Clodia.

Viene riportata di seguito la sintesi del trascritto dell’intervista :

Macroarea 1

Ti piace guardarti allo specchio? Sì, mi piace

C’è qualcosa che ti piace del tuo aspetto?   Hmm, le mie gambe…beh, i miei capelli…e, i miei occhi

C’è qualcosa che non ti piace del tuo aspetto? Sì, il mio viso…le mie…le mie braccia…boh, qua…le caviglie e basta

Cosa ti piace di quello che stai indossando oggi? Tutto

Macroarea 2

C’è qualcosa del tuo aspetto che ti ricorda qualcuno della tua famiglia? Sì, mia mamma…e…mia nonna […] alla mamma, beh…il colore del…cioè no…eee, boh, gli occhi e le gambe, sulla forma delle gambe a mia nonna materna

Pensi di essere attraente In questo momento no (piange)

Macroarea 3

Ti sembra che l’immagine che vedi nello specchio rifletta realmente chi sei? No, perché non sono mai stata così…cioè tipo, di aspetto fisico, aspetto esteriore, viso soprattutto […] beh, ho le occhiaie, sono tipo…così; qui non posso neanche raccogliermi i capelli perché di profilo non mi piaccio; e, boh, ho sempre avuto più sedere, un po’ più di forme quindi…ecco

Ti sembra che la tua immagine ti sembri più giovane, più vecchia, più alta, più bassa, più grassa, più magra? Più vecchia […] più alta […] rispetto a quando […] rispecchia come sono io adesso […] cioè io so di essere così

L’immagine allo specchio coincide con il modo in cui desideri apparire? No […] adesso è come me ma non è come io vorrei che io fossi

Ti sembra che l’immagine allo specchio abbia una vita propria? No.

RELAZIONE INTERVISTA ALLO SPECCHIO

ATTEGGIAMENTO

L’intervista ha una durata di 9.25 minuti. Modalità comunicative e di linguaggio: gesticola, guarda l’intervistatore spesso, il tono di voce è adeguato, tendente al basso (soprattutto nei momenti maggiormente carichi emotivamente), la comunicazione è interattiva. Nella fase introduttiva dell’intervista: gesticola e guarda l’intervistatrice. Durante tutta l’intervista: ha un atteggiamento disponibile e autentico

ASPETTI DI CONTENUTO

Relativamente alla macroarea “relazione con il sé” emerge che: riesce a guardare la propria immagine riflessa alo specchio, sia il volto che la figura intera

In riferimento alla macroarea “relazione con gli altri”

Somiglianze: con la madre dà una risposta “titubante” (alla mamma, beh…il colore del…cioè no… eee, boh, gli occhi), somiglia alla nonna sulle gambe. Rispetto al piacere alle altre persone: “in questo momento no”, come se ci fosse un prima e un dopo

Per quanto riguarda la macroarea “relazione con il sé allo specchio”:

Immagine corporea riflessa: si vede più vecchia, più alta e, rispetto a grassa/magra, dice “rispecchia come sono io adesso”… “cioè so di essere così”

Immagine riflessa coincide con il sé: l’immagine non riflette realmente chi è perché “non sono mai stata così”

Immagine riflessa ha una vita propria: no.

ASPETTI NON VERBALI: gesticola, il tono di voce è adeguato, tendente al basso (soprattutto nei momenti maggiormente carichi emotivamente)

CODIFICA POSIZIONE: parte inferiore: dritta; busto: dritto; testa: dritta

CODIFICA SGUARDO:

si osserva alo specchio: sì, senza apparente difficoltà o inibizione, seppur poi tenda a commuoversi

osserva l’intervistatore: sì, quando le pone le domande

osserva l’intervistatore attraverso lo specchio: no

osserva altro allo specchio: no

osserva se stesso: no

Collegamenti tra posizione-sguardo e macroarea 1,2,3

Sembra non esserci una inibizione a guardare la propria immagine allo specchio, anche se emerge un vissuto “giudicante” (“adesso è come me ma non è come io vorrei che io fossi) e un riferimento ad una situazione ideale perduta.

11. Conclusioni

L’intervista effettuata isolatamente a Clodia (non è stato possibile proporla alla madre e alla sorella Anny) ha certamente un valore limitato. Per contro, anche nel confronto con l’atteggiamento delle altre pazienti affette da anoressia nervosa valutate con l’intervista, consente di rilevare un significativa componente depressiva (il “prima e il dopo”) che sembra prevalere sulla ricerca di magrezza tipica del disturbo.  Le parti dell’immagine che le risultano sgradite sono di fatto quelle più magre. L’affetto più intenso emerge con il pianto dopo la rievocazione delle somiglianze con l’asse materno (nonna e madre), alla domanda se ritiene di essere attraente, con la risposta “Ora no”. Anche dalla rapida risoluzione dello stato di malnutrizione di Clodia sembrerebbe che il sintomo alimentare sia stato adottato quasi ad imitazione della sorella più che investito tenacemente in prima persona. Dal confronto delle storie cliniche, dei materiali ottenuti con l’intervista transgenerazionale e con l’intervista allo specchio si possono ricostruire le estreme difficoltà nei processi di individuazione e nell’assunzione di un ruolo femminile adulto delle due generazioni femminili. Entrambe le sorelle sviluppano il sintomo dopo esperienze di separazione e di autonomia (viaggio studio all’estero per Anny, vacanze dopo la maturità e frequenza all’Università lontano da casa per Clodia). Appare suggestivo il rilievo che l’esordio anoressico della secondogenita avvenga in concomitanza con la malattia della nonna materna, che sembra quasi riattualizzare l’esperienza adolescenziale della madre (pure lei secondogenita) di una lunga sintomatologia depressiva della sua propria madre.

La trasmissione del materno appare perturbata, con una sorta di blocco nel passaggio di autorità femminile. La mancata investitura della madre da parte della nonna tramite il “rifiuto” delle sue gravidanze e l’abbandono al momento dei parti pare tradursi in una delegittimazione che sembra ripetersi nelle critiche del padre. La madre si presenta come una sorella, quasi fosse assente la generazione intermedia, e non riesce a proporsi alle figlie come riferimento per un’identificazione femminile positiva ed autorevole anche al di là del ruolo materno.

L’applicazione dei due strumenti di indagine clinica estesa ad un numero crescente di casi sembra auspicabile ed estremamente promettente per l’approfondimento dei quadri clinici e per il reperimento di indicazioni utili nell’intervento psicoterapeutico.

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